Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

299694.

Título:

Segurança do paciente: experiências exitosas de grupos de trabalho em um hospital universitário na cidade de Manaus (AM).

Autor principal:

Bárbara Misslane da Cruz Castro.

Autores (em ordem alfabética):

—–

Contato principal:

barbara.cruz@ebserh.gov.br.

Resumo:

INTRODUÇÃO: O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi criado pelo Ministério da Saúde em 2013 para contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. OBJETIVO: Relatar a experiência de profissionais de enfermagem no desenvolvimento de práticas educativas com foco na segurança do paciente. MÉTODO: Trata-se de um relato de experiência de abordagem crítico-reflexiva referente às atividades desenvolvidas por grupos de trabalho em uma Unidade de Clínica Médica de um Hospital Universitário na cidade de Manaus-Am. RESULTADO: As atividades de educação em saúde foram realizadas por profissionais de enfermagem que integraram 04 grupos de trabalho (GT): 1. Higienização das Mãos; 2. Prevenção de Lesões Por Pressão; 3. Identificação do Paciente; 4. Prevenção de Quedas; 5. Administração Segura de Medicamentos. As atividades foram planejadas coletivamente e com base nas seguintes etapas: 1. Diagnóstico Situacional da clínica; 2. Planejamento de ações e intervenções educativas; 3. Execução das atividades; 4. Avaliação dos resultados alcançados. Os temas de segurança do paciente foram trabalhados no período de outubro de 2022 a fevereiro de 2023. CONCLUSÃO: A relevância da segurança do paciente no ambiente hospitalar é de extrema importância, pois possibilita benefícios ao paciente e aos profissionais da saúde que são fundamentais no processo de trabalho, além de assegurar os recursos indispensáveis para o fornecimento de uma assistência de qualidade. 

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Gestão em saúde; Assistência centrada no paciente.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

310793.

Título:

Ações exitosas na implantação do núcleo de segurança de um hospital militar do Amazonas – Um relato de experiência.

Autor principal:

Igor Castro Tavares.

Autores (em ordem alfabética):

Ana Lúcia da Silva Pereira; Fabiola Silva dos Santos; Inara Loufares da Sailva Leão; Keyle Guedes.

Contato principal:

tavares_itb@hotmail.com.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A criação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde está prevista na Portaria MS/GM nº 529/2013 e na Resolução RDC nº 36 de 25 de julho de 2013. É a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente. A partir da implantação do NSP no Hospital de Aeronáutica de Manaus (HAMN) no ano de 2017, algumas ações exitosas foram implementadas. OBJETIVO: Demonstrar as principais ações realizadas ao longo dos anos pelo NSP do HAMN. MÉTODO: Relato de caso do tipo retrospectivo realizado no HAMN sobre as ações realizadas de 2017 até 2023 pelo NSP. RESULTADO: Emergiram-se cinco ações realizadas pelo o NSP, sendo elas: Higienização das mãos; Implementação das pulseiras de identificação em todos os pacientes; Visita multidisciplinar semanal no setor de internação para discussão dos casos complexos; Ações de orientação in loco, para equipe de enfermagem sobre os protocolos de medicação segura e Checklist de cirurgia segura. CONCLUSÃO: Com a implementação das ações supracitadas no HAMN houve ganho significativo no que tange sobre a redução dos eventos adversos ou sinistros ocorridos com pacientes, ficando claro a importância e relevância de manter de forma perene todas essas ações e implementação de outras que promovam a segurança do paciente de forma integral de acordo com cada perfil clínico.

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Internação; Pronto atendimento.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

310806.

Título:

Implantação do acolhimento com a classificação de risco em um hospital militar do amazonas: um relato de experiência.

Autor principal:

Igor Castro Tavares.

Autores (em ordem alfabética):

Ana Lúcia da Silva Pereira; Fabiola Silva dos Santos; Inara Loufares da Sailva Leão; Keyle Guedes.

Contato principal:

tavares_itb@hotmail.com.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A realização da classificação de risco passa por um processo dinâmico, desde o reconhecimento dos pacientes que estão precisando de um tratamento imediato, perpassando em seguida com o nível de risco, agravos à saúde ou nível de sofrimento, para o melhor manejo da demanda emergencial. OBJETIVO: Relatar sobre o processo de implantação da classificação de risco no Hospital de Aeronáutica de Manaus. MÉTODO: Estudo do tipo Relato de caso sobre a implantação do acolhimento com a classificação de risco no Hospital de Aeronáutica de Manaus (HAMN). RESULTADO: Com a implantação do acolhimento por meio da classificação de risco no HAMN, foi possível elencar os seguintes resultados: Otimização dos atendimentos conforme as prioridades clínicas de cada paciente; Estabelecimento da cultura do acolhimento por classificação de risco entre os usuários do HAMN; Auxílio na condução clínica e assistenciais da equipe médica e de enfermagem; Reorganização da assistência à saúde vislumbrando a humanização e com agilidade no atendimento. CONCLUSÃO: Com a implantação do acolhimento com classificação de risco foi possível realizar atendimentos centrados no paciente conforme suas queixas; fomentou-se maior segurança por parte da equipe de saúde em conduzir os tratamentos frente os diversos agravos à saúde combinando para desfechos positivos. Assim, acredita-se que ações como essas são fundamentais para garantir maior segurança ao paciente independentemente da sua gravidade.

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Acolhimento; Classificação de risco.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Cuidados centrados no paciente.

Código do trabalho:

310968.

Título:

Conciliação medicamentosa na admissão hospitalar com ênfase na segurança do paciente em um hospital militar de Manaus.

Autor principal:

Ana Lucia da Silva Pereira.

Autores (em ordem alfabética):

Igor Castro Tavares; Inara Loufares da Sailva Leão; Kelly Christina Fernandes de Melo; Keyle Ângela Barros Guedes.

Contato principal:

anna.lufarma@gmail.com.

Resumo:

INTRODUÇÃO: Conciliação Medicamentosa é uma investigação feita pelo Farmacêutico Clínico sobre todos os medicamentos utilizados em domicílio pelo paciente, incluindo nome, dosagem, frequência e via de administração. O processo de conciliação medicamentosa é interdisciplinar, envolvendo, não somente o farmacêutico, mas também a equipe de enfermagem e o corpo clínico. Sendo importante estratégia para evitar erros de medicação é essencial para a melhoria da segurança do paciente. OBJETIVO: Demonstrar a atuação e a importância do farmacêutico clínico na segurança do paciente ao realizar a prática de conciliação medicamentosa no momento da admissão. MÉTODO: O estudo foi realizado no Hospital de Aeronáutica de Manaus. Foi feito um estudo retrospectivo das intervenções relacionadas às conciliações medicamentosas na admissão realizada pelos farmacêuticos clínicos, entre janeiro e julho de 2023. RESULTADO: Foram realizadas 128 conciliações medicamentosas, feitas 47 intervenções farmacêuticas junto ao corpo clínico após visita farmacêutica à beira leito. Maior prevalência a inclusão de medicamentos necessários, atingindo 34% do total das intervenções. Foi informado o prescritor que incluiu o medicamento na prescrição de internação do paciente. CONCLUSÃO: Observou-se a importância do farmacêutico clínico na prevenção de erros de medicação e possíveis danos aos pacientes através da conciliação medicamentosa. A presença do farmacêutico na equipe multiprofissional promoverá maior detecção e prevenção de eventos adversos e erros na prescrição e administração dos medicamentos, assim, fomentando a segurança do paciente no âmbito hospitalar. 

Palavras-chave:

Conciliação medicamentosa; Segurança do paciente; Farmacêutico clínico.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

309153.

Título:

A experiência de um CTI de alta complexidade a partir do safety huddle como ferramenta estratégica para a segurança do paciente em terapia nutricional enteral.

Autor principal:

Irina Jerez Jerez.

Autores (em ordem alfabética):

Kelly Priscila Barbosa Lima; Paulo Augusto Miranda Ferreira; Yohann Rocha de Souza.

Contato principal:

pirina.jerez@ham.org.br.

Resumo:

O presente relato de experiência tem como objetivo, compartilhar a experiência de boas práticas no cuidado ao paciente, reconhecendo a importância das ferramentas da qualidade que podem direcionar a busca ativa de fragilidades ou as circunstâncias ameaçadoras da segurança na assistência, como forma de prevenção aos eventos ou danos à saúde integral. O Safety Huddle é uma estratégia adotada no CTI Adulto de um hospital privado em Manaus/AM e tem promovido transformações no olhar para o cuidado, qualidade e segurança do paciente de forma multiprofissional. As reuniões acontecem semanalmente com representantes dos serviços assistenciais, guiada por instrumento próprio. Observou-se a recorrência de falha na administração de dieta enteral no primeiro trimestre de 2023. Em janeiro, de 61.200 L de dieta prescrita, sendo que 8,66% não foi infundida. Em fevereiro, de 97.260 L, 5,70% não foi administrada; e em março, de 186.885 L, 4,21% evoluiu com sobra. Dentre as principais falhas, foram identificadas: vazão divergente da prescrição; pausas extensas na infusão para procedimentos; suspensão da dieta por instabilidade hemodinâmica e falha na configuração da bomba de infusão. Considerando as medidas de ações multidisciplinares realizadas, foi observada uma redução de 51,38% de sobra de dieta enteral no mês de março em comparação ao mês de janeiro, a partir da regularidade das reuniões multiprofissionais direcionadas pela ferramenta Safety Huddle que permitiram a sinalização da fragilidade em questão, promovendo mais segurança na linha do cuidado, incentivando a comunicação, interação efetiva entre as equipes assistenciais e ajudando na construção da cultura de segurança.

Palavras-chave:

Segurança do Paciente; Terapia Nutricional; Assistência Centrada no Paciente.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

309672.

Título:

Eficácia da utilização da lista de verificação pré-operatória em um hospital terciário.

Autor principal:

Jhamille Amanda Cardoso do Val.

Autores (em ordem alfabética):

Danielle Alcântara Barbosa Machado; Giovana dos Santos Couto.

Contato principal:

jhamilleamanda@hotmail.com

Resumo:

A segurança do paciente é uma prioridade fundamental em qualquer instituição de saúde, especialmente durante procedimentos cirúrgicos, que apresentam riscos significativos. O Hospital Universitário Getúlio Vargas reconhece a importância de implementar estratégias para prevenir erros e melhorar a qualidade do cuidado oferecido aos pacientes. Assim, uma lista de verificação foi adotada para padronizar e garantir a execução adequada dos procedimentos perioperatórios. A lista de verificação pré-cirúrgica do HUGV é aplicada no planejamento cirúrgico e no dia da cirurgia. Ela contém informações essenciais do paciente, como nome, número do prontuário, idade, leito, data da cirurgia, evolução, prescrição, reserva de hemocomponentes e leito em UTI, ficha de antimicrobiano. É responsabilidade da equipe médica e de enfermagem preencher e verificar a lista no dia da cirurgia, assegurando que todas as medidas estejam devidamente cumpridas. A lista de verificação para segurança do paciente no HUGV demonstrou ser eficaz ao aprimorar a segurança em procedimentos cirúrgicos, garantindo cuidados de qualidade e evitando riscos desnecessários. Um dos resultados positivos observados foi a redução de 2,7% na suspensão de cirurgias no serviço de Cirurgia Geral de janeiro a julho de 2023. A lista de verificação mostrou-se uma ferramenta essencial para garantir que todos os preparativos e procedimentos necessários fossem realizados de forma completa e precisa, evitando assim intercorrências que poderiam afetar o andamento das cirurgias e o bem-estar dos pacientes. Recomenda-se a adoção de listas de verificação similares em outras instituições de saúde, almejando melhorar a segurança e a qualidade do atendimento cirúrgico de forma abrangente.

Palavras-chave:

Sistema de informação em salas cirúrgicas; Liberação de cirurgia; Lista de checagem.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

299704.

Título:

Práticas educativas para a implementação de um protocolo para a prevenção de lesões por pressão e outras lesões de pele em um Hospital Universitário na cidade de Manaus (AM).

Autor principal:

Bárbara Misslane da Cruz Castro.

Autores (em ordem alfabética):

Mércia Christiê Bezerra da Silva.

Contato principal:

barbara.cruz@ebserh.gov.br.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A lesão por pressão (LP) tem sido alvo de grande preocupação para os serviços de saúde, pois a sua ocorrência causa impacto sobre a vida dos pacientes e de seus familiares, assim como também para o sistema de saúde, com o prolongamento das internações e outros agravos evitáveis. OBJETIVO: Relatar a experiência de profissionais de saúde integrantes do Grupo de Multiplicadores de Cuidados com a Pele, com o desenvolvimento de práticas educativas para a divulgação e orientação do protocolo institucional de prevenção de lesões de pele. MÉTODO: Trata-se de um relato de experiência sobre as atividades de educação em saúde desenvolvidas nas unidades de internação de um hospital universitário na cidade de Manaus no período de junho, julho e novembro de 2021 e outubro de 2022. RESULTADO: O GMCP foi instituído em 2021 e recomposto em 2022 (Portaria-SEI nº 384, de 22 de setembro de 2022). Em junho-julho de 2021 o grupo promoveu 32 capacitações, sendo 30 presenciais e 02 online, via plataforma Teams. Em novembro de 2021 promoveu e organizou a Semana de Prevenção de LP. Em outubro de 2022 realizou capacitação da Escala de Braden para enfermeiros, Notificação no VIGIHOSP e Aplicação do Checklist de Cuidados com a Pele. Percebeu-se que parte dos profissionais de enfermagem desconheciam sobre a disponibilidade do protocolo o que despertou interesse e grande participação do público nas ações. CONCLUSÃO: As ações da equipe de enfermagem devem estar dirigidas a avaliação dos fatores de risco e a rápida intervenção, para prevenir a LP.

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Lesão por pressão; Dano ao paciente.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

300710.

Título:

Ações de gestão em enfermagem para o fortalecimento da cultura de segurança do paciente.

Autor principal:

Bárbara Misslane da Cruz Castro.

Autores (em ordem alfabética):

Juliana Silva Gauy Ferreira; Kharla Lilibeth Belsuzarri D´Amazonas; Otavia Nascimento de Souza.

Contato principal:

barbara.cruz@ebserh.gov.br.

Resumo:

INTRODUÇÃO: Entende-se por Segurança do Paciente como a redução a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Garantir que a segurança do paciente seja mantida depende de vários fatores como do compromisso do profissional que presta assistência, da organização dos serviços, de gestores de saúde e de protocolos institucionais e normas regulamentadoras. OBJETIVO: Relatar a experiência de enfermeiras da Divisão de Enfermagem e do Serviço de Educação Permanente com o desenvolvimento de ações para o fortalecimento da segurança do paciente. MÉTODO: Trata-se de um relato de experiência referente as atividades de gestão realizadas em um hospital universitário, com vistas à redução de danos ao paciente e ao fortalecimento da cultura de segurança do paciente. RESULTADO: A gestão de enfermagem além de gerir e prover recursos humanos necessários ao cuidado ao paciente, insere-se no contexto de segurança do paciente assessorando na implantação de protocolos e rotinas assistenciais de enfermagem, além de auxiliar no desenvolvimento e operacionalização dos protocolos de segurança do paciente, visto que perpassam por todos os processos assistenciais de uma unidade hospitalar. Como estratégia de colaborar com a prevenção de eventos adversos, a DENF implementou o controle mensal de indicadores assistenciais diretamente relacionados com o atributo da qualidade do cuidado, além de instituir a Comissão de Protocolos, e promover capacitações centradas nos eixos da segurança do paciente. CONCLUSÃO: Para o alcance de melhores práticas em saúde, faz-se necessário a adoção de práticas de gestão condizentes com a criação de processos de trabalho efetivos. 

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Gestão em saúde; Assistência centrada no paciente.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Outros.

Código do trabalho:

303788.

Título:

Análise e investigação de evento adverso utilizando Protocolo de Londres: relato de experiência.

Autor principal:

Francisca Félix da Rocha.

Autores (em ordem alfabética):

Alan de Oliveira Rezende; Amilton Marinangelo Eleotério dos Santos; Luciana Silveira da Silva.

Contato principal:

franciscarocha.hugv@ebserh.gov.br.

Resumo:

 INTRODUÇÃO: O uso da ferramenta de qualidade – Protocolo de Londres assegura uma investigação mais profunda e análise atenta sobre incidentes clínicos, promovendo uma reflexão ampla dos profissionais envolvidos na análise com visão dos macroproblemas. OBJETIVO: Relatar as estratégias adotadas por uma equipe da gestão da qualidade e segurança do paciente na análise de evento adverso grave utilizando o Protocolo de Londres. MÉTODO: Estudo descritivo do tipo relato de experiência de carácter experimental no período de março a maio de 2023, extraído do cotidiano profissional de enfermeiros atuantes na gestão da qualidade e segurança do paciente de um hospital universitário na cidade de Manaus- Amazonas. RESULTADO: Sistematizou –se a análise em 4 etapas: 1) Imersão na história clínica da paciente, buscando dados e informações retrospectivas da paciente por meio de prontuário; 2) Planejamento sistemático das oitivas dos profissionais envolvidos, mantendo a privacidade e a liberdade para expressar o ocorrido; 3) Mapeamento do perfil sócio emocional dos familiares adotando a escuta qualificada em parceria com profissionais da área; 4) Organização dos dados cronológicos e sistemáticos no Protocolo de Londres, que possibilitou identificar a causa raiz e os fatores contribuintes, pontos de fragilidades nos processos cirúrgicos. CONCLUSÃO: O uso do Protocolo de Londres permitiu uma visão macro dos problemas que contribuíram para o evento adverso, foi uma experiência enriquecedora, reflexiva, alertou sobretudo para compreensão das “segundas vítimas”, fomentou a capacitação dos profissionais para comunicação de má notícias com familiares em sofrimento, culminando para um plano de ação de melhorias robusto. 

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Gestão da Qualidade em Saúde; Potencial Evento Adverso na Assistência à saúde.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

304771.

Título:

Estratégias para melhorar a comunicação em clínica de imagem em Manaus (AM) em tempo de pandemia.

Autor principal:

Aline Morião Carvalho de Souza.

Autores (em ordem alfabética):

—–

Contato principal:

alinemoriao@gmail.com.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A comunicação efetiva desempenha um papel crucial na segurança do paciente e é um fator preponderante na causa raiz de eventos adversos. No entanto, é preocupante observar falhas no processo de comunicação na prática clínica, entre tecnólogos de radiologia, equipes de enfermagem e médicos radiologistas. O relatório de incidentes no Amazonas em 2022 evidenciou que as notificações mais comuns em clínicas foram falhas na identificação do paciente e falhas durante a assistência à saúde. OBJETIVO: Relatar a experiência na implantação de um protocolo de comunicação efetiva que sensibilizou e capacitou os profissionais de saúde e administrativos. MÉTODO: Estudo transversal que consistiu em um treinamento teórico-prático com simulação realística e avaliação formativa. RESULTADO: O treinamento foi realizado entre novembro de 2020 e fevereiro de 2021, em pequenos grupos. Inicialmente foi presencial, mas devido à pandemia de COVID-19, foi adaptado para um formato remoto. Um total de 111 funcionários participaram, representando 82% dos colaboradores. O treinamento incluiu materiais para estudo e uma aula interativa sobre ferramentas para melhorar a comunicação, o SBAR (Situação, Breve Histórico, Avaliação e Recomendação) e AIDET® (do inglês: Acknowledge, Introduce, Duration, Explanation e Thank You). Posteriormente, foi realizada uma simulação realística de atendimento ao paciente. Os participantes receberam feedback sobre sua atuação, e os melhores desempenhos na avaliação formativa foram premiados. CONCLUSÃO: A implementação do protocolo mostrou-se eficaz na melhoria da comunicação entre as equipes e dos profissionais com os pacientes, com aumento da satisfação. Apesar dos desafios impostos pela pandemia, o treinamento obteve uma adesão significativa.

Palavras-chave:

Comunicação em Saúde; Segurança do Paciente; Radiologia.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Cuidados centrados no paciente.

Código do trabalho:

304775.

Título:

Guia de comunicação para radiologia baseada em valor.

Autor principal:

Aline Morião Carvalho de Souza.

Autores (em ordem alfabética):

—–

Contato principal:

alinemoriao@gmail.com

Resumo:

INTRODUÇÃO: A demanda crescente da medicina baseada em valor forçou um maior empenho dos radiologistas, a fim de melhorar a comunicação com os pacientes, que buscam informações imediatas de seus exames, antes de retornar à consulta médica. Além disso, há um redirecionamento da atenção que ultrapassa a emissão de laudos e passa a uma abordagem mais ampla. Pesquisa recente demonstrou que comunicação e empatia são as habilidades não técnicas mais importantes na visão do paciente (KWEE et al., 2021).OBJETIVO: Apresentar o guia de comunicação para radiologia baseada em valor. MÉTODO: Entre 2020 e 2021 foi testado um modelo para melhorar a comunicação em uma clínica de imagem em Manaus, tanto entre a equipe, quanto entre a equipe e os pacientes e seus familiares. RESULTADO: O produto deste treinamento consistiu em Procedimento Operacional Padrão na organização. Este material foi transformado em um e-book, que será veiculado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e poderá ser aplicado em outras clínicas. O livro tem a seguinte estruturação: 1) O processo de comunicação; 2) Comunicação com o paciente; 3) Comunicação entre a equipe de trabalho; 4) Comunicação com o médico solicitante e 5) Radiologia baseada em valor. CONCLUSÃO: Na radiologia existem vários momentos de transição do cuidado, que necessitam da sistematização para facilitar a comunicação e tomada de decisão. O livro descreve estas ações e instiga médicos radiologistas, técnicos em radiologia e equipes de enfermagem, que atuam em departamentos de diagnóstico por imagem, a entrarem na nova era da imagem, a chamada geração 3.0.

Palavras-chave:

Cuidados de Saúde Baseados em Valores; Comunicação em Saúde; Radiologia.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Outros.

Código do trabalho:

305439.

Título:

A tecnovigilância e o manejo de evento adverso relacionado a dispositivo intravenoso: um relato de experiência.

Autor principal:

Francisca Felix da Rocha.

Autores (em ordem alfabética):

Amilton Marinangelo Eleoterio dos Santos; Luciana Silveira da Silva;

Mércia Christiê Bezerra da Silva.

Contato principal:

franciscarocha.hugv@ebserh.gov.br.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A Tecnovigilância é responsável pela vigilância das notificações de Evento Adverso (EA) e Queixa Técnicas (QT) de produtos para saúde, como equipamentos, materiais e produtos para diagnósticos in vitro. OBJETIVO: Apresentar as estratégias e manejo adotado por uma equipe da gestão da qualidade e segurança do paciente frente a evento adverso relacionado a desvio de qualidade de cateter venoso periférico em um hospital universitário de Manaus. MÉTODO: Estudo descritivo do tipo relato de experiência, retrospectivo no período de março a maio de 2023, baseado nos fluxos e processos de Tecnovigilância do setor de gestão da qualidade e segurança do paciente de um hospital universitário de Manaus. RESULTADO: Estruturaram-se as ações da Tecnovigilância de duas formas: 1) Estabelecimento de um fluxo de comunicação com setor de suprimento e abastecimento; 2) Acompanhamento do Monitoramento clínico da paciente vítima do EA para tentativa de remoção do corpo estranho (haste flexível) do cateter que se desprendeu no vaso periférico durante punção venosa. CONCLUSÃO: A experiência de analisar EA relacionado a desvio de qualidade técnica de cateter periférico trouxe à tona a necessidade de se estabelecer e realinhar fluxos internos definidos com a unidade de suprimento hospitalar bem como acompanhar toda condução clínica da paciente envolvida no evento, reforçando com os profissionais a importância de notificar queixas técnicas desses artigos. 

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Gestão da qualidade em saúde; Tecnovigilância.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Cuidados centrados no paciente.

Código do trabalho:

305644.

Título:

Dispensação segura de medicamentos alta vigilância no ambiente hospitalar: um relato de experiência.

Autor principal:

Aurilene Santiago Eufrásio.

Autores (em ordem alfabética):

Luana Travassos Batista.

Contato principal:

lennyeufrazio@gmail.com.

Resumo:

INTRODUÇÃO: Medicamentos de alta vigilância (MAV) são aqueles com riscos elevados de causar danos graves ao paciente se administrados de maneira incorreta. Entre as formas de prevenir eventos adversos relacionados ao uso de MAV estão as estratégias de dispensação segura. OBJETIVO: Relatar ações para prevenção de erros envolvendo medicamentos de alta vigilância. MÉTODO: Relato de experiência elaborado em um hospital público pediátrico em Manaus, Amazonas. RESULTADO: Primeiro procurou-se avaliar a forma de dispensação dos MAV. Notou-se a dispensação para enfermarias e Unidades de Terapia Intensiva em quantitativo para 24 horas, gerando um excesso destes medicamentos nos setores. Além disso, observou-se falhas nas normas de segurança: ausência de etiquetas para diferenciar MAV; prescrições eletrônicas sem sistema de alertas automáticos e prescrições manuais sem sinalização de MAV. Quanto a intervenção realizada, as estratégias propostas foram: utilizar seringas adequadas para administração de soluções orais; assegurar a identificação correta de seringas, utilizando etiquetas com nome do paciente, da solução, concentração e via de administração; recolhimento de ampolas de cloreto de potássio concentrado de estoques nas unidades assistenciais; identificação de ampolas com etiquetas de alerta; adoção de protocolos para utilização de MAV, padronizando doses, de forma a reduzir a dependência da memorização; e revisão continua das especialidades de MAV incluídas no padrão hospitalar. Durante a aplicação das estratégias observou-se impacto benéfico no ambiente, principalmente ao assumir a prática de rotulação. CONCLUSÃO: Estratégias para uso seguro de MAV contribuem para prevenção de eventos adversos, controle financeiro do hospital e para a preservação da confiança do paciente.

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Farmacovigilância; Eventos adversos.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

305649.

Título:

Avaliação da cultura de segurança hospitalar em instituição de ensino em Manaus, Amazonas: estudo transversal.

Autor principal:

Valdelanda de Paula Alves.

Autores (em ordem alfabética):

Luciana Silveira da Silva.

Contato principal:

valdelanda@hotmail.com.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A avaliação da cultura de segurança hospitalar, promove o conhecimento do nível de maturidade organizacional e as fragilidades a serem trabalhadas para a promoção de uma assistência mais segura. OBJETIVO: Avaliar a cultura de segurança hospitalar da equipe multiprofissional do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV). MÉTODO: Estudo quantitativo e transversal, realizado de agosto a novembro de 2021. Com utilização do E-Questionário de cultura de segurança hospitalar da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) que contém 12 dimensões. Iniciamos com o cadastro do HUGV na plataforma da UFRN, com posterior seleção e cadastro de 290 participantes escolhidos de forma aleatória de um total de 872 funcionários elegíveis. O convite para participação na pesquisa e o formulário de preenchimento on line, foram encaminhados por e-mail e reiterados nos casos de ausência de resposta. Na análise dos dados foi utilizada estatística básica descritiva com erro máximo tolerado de 5%. RESULTADO: Dos 290/872 escolhidos, 271 (31%) responderam o formulário, sendo 45% da área da enfermagem e 62% com contato direto com paciente. As dimensões “Aprendizagem organizacional/melhoria continuada (83,7%), “Expectativas e ações da direção/supervisão da unidade/serviço que favorecem a segurança (79,4%) e Trabalho em equipe na unidade/serviço (75,3%) apresentaram maior positividade. As dimensões com positividade baixa foram “Problemas em mudanças de turno e transições entre unidades/serviços (41%), “Resposta não punitivas para erros” (36,6%) e Percepção de segurança” (44,6%). CONCLUSÃO: os achados revelam fragilidades na cultura de segurança hospitalar com destaque para a culpabilização. Descritores: Segurança do Paciente; Cultura Organizacional; Assistência à Saúde. 

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Cultura organizacional; Assistência à saúde.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

305675.

Título:

Metodologia aplicada na elaboração da matriz de risco assistencial como estratégia para prevenção de eventos adversos em um hospital universitário.

Autor principal:

Valdelanda de Paula Alves.

Autores (em ordem alfabética):

Kharla Lilibeth Belsuzarri D Amazonas.

Contato principal:

valdelanda@hotmail.com.

Resumo:

INTRODUÇÃO: A implantação da matriz de riscos assistenciais é um processo interativo que deve fazer parte da rotina hospitalar para promoção da melhoria contínua dos processos de trabalho. OBJETIVO: Apresentar a metodologia aplicada na elaboração da matriz de risco assistencial como estratégia para prevenção de eventos adversos. MÉTODO: Pesquisa quali-quantitativa, elaborada entre julho e dezembro de 2022, utilizando-se metodologias ativas e de gestão como Brainstorms, Matriz de Priorização (impacto versus probabilidade) e Ciclo PDSA. O Brainstorm favoreceu o levantamento dos Riscos Assistenciais nas unidades de internação e de apoio do hospital. Estes riscos foram analisados e estratificados para validação a partir de notificações do Vigihosp e dos resultados da pesquisa da cultura de segurança hospitalar realizada em 2021. RESULTADO: Levantamos 274 riscos e observamos uniformidade na definição de 32 riscos para compor nossa matriz. Definimos através do PDSA, 12 riscos para trabalhar em 2023 sendo 3 de alto impacto e alta probabilidade, 06 com impacto catastrófico e probabilidade possível, 02 com impacto catastrófico e probabilidade rara e 01 com impacto maior e probabilidade rara. CONCLUSÃO: Percebemos que a definição da matriz de risco norteia ações para a prevenção dos riscos assistenciais. Destacamos as metodologias ativas como excelente método de facilitação e interação na melhoria dos processos de trabalho e alinhamentos intersetoriais. Resultados satisfatórios na prevenção de eventos adversos e melhoria dos processos de trabalho, serão obtidos com gestão dos riscos, indicadores e ciclos de PDSA.

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Riscos; Matriz de Risco; Eventos Adversos.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade.

Código do trabalho:

305824

Título:

Busca ativa para monitoramento de adesão ao preenchimento de avaliação de risco de queda e lesão por pressão: um relato de experiência.

Autor principal:

Bruna Thayná Ramos Botelho

Autores (em ordem alfabética):

Francisca Félix da Rocha; Mercia Christie Bezerra da Silva.

Contato principal:

brunathayna.b@gmail.com

Resumo:

INTRODUÇÃO: A Busca Ativa é um método utilizado de revisão de prontuários, decaráter intencional, cujo objetivo é investigar potenciais eventos adversos ou riscosiminentes relacionados a assistência à saúde, focados nos protocolos de segurançado paciente, seguindo critérios pré-estabelecidos e realizada por pessoascapacitadas. OBJETIVO: Apresentar a relevância da Busca Ativa para omonitoramento eficaz da adesão ao preenchimento dos formulários de avaliação derisco de queda e lesão por pressão. MÉTODO: trata-se de um estudo descritivo,retrospectivo do tipo relato de experiência, decorrente de uma prática vinculada aum Programa de Iniciação Tecnológica em um Hospital Universitário na cidade deManaus, durante o mês de maio e junho de 2023. RESULTADO: estima-se que adiferença entre o preenchimento das folhas de avaliação dentro do período de maioaté junho apresentou maior adesão, devido à percepção da importância da BuscaAtiva após orientação. Foi identificada uma diferença no manejo do preenchimentodas folhas de avaliação, elevando de 60,25% em maio para 82,85% em junho,revelando maior anuência por parte dos profissionais orientados pela equipe deSegurança do Paciente. Considerações finais: dessa forma, foi identificada aeficácia da Busca Ativa no controle da adimplência das fichas de avaliação de riscode queda e lesão por pressão resultando no incentivo dos profissionais quanto àrelevância dessa atividade no meio intra-hospitalar. Essa experiência ofereceu umcrescimento acadêmico prático em relação ao protocolo básico de Segurança doPaciente contribuindo na formação profissional na área de Gestão da Qualidade eSegurança do Paciente.

Palavras-chave:

Lesão Por Pressão; Segurança do Paciente; Assistência à Saúde.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

ESG na saúde: um futuro mais sustentável

Código do trabalho:

305857

Título:

Cultura de segurança do paciente: percepção dos profissionais em clínica de imagem.

Autor principal:

Aline Morião Carvalho de Souza

Autores (em ordem alfabética):

—–

Contato principal:

alinemoriao@gmail.com

Resumo:

INTRODUÇÃO: A cultura de segurança do paciente abrange valores, atitudes e crenças pelos profissionais envolvidos no atendimento ao paciente, promovendo um ambiente mais seguro, com menor risco de eventos adversos. O Brasil realizou uma avaliação nacional sobre a cultura de segurança do paciente em 2021. OBJETIVO: Analisar a percepção da cultura de segurança em clínica de imagem. MÉTODO: Estudo descritivo, quantitativo e seccional, por meio de aplicação do questionário HSOPSC. A classificação das dimensões é com percentual de respostas positivas (fortalecida > 75%; fraca < 50%). Estudo submetido ao CEP UFAM (parecer 4.214.971). RESULTADO: O total de questionários válidos foi 119. Média de idade 33,4±10,1 anos; 67,2% do sexo feminino; 47,5% possuem ensino médio/técnico. O percentual de respostas positivas mais elevado foi “trabalho em equipe”, demonstrando área fortalecida (84,9%). A dimensão “aprendizado organizacional/melhoria contínua” também revelou área fortalecida (84,3%). Para a dimensão “expectativas sobre o seu supervisor e ações promotoras da segurança do paciente”, o percentual de respostas positivas foi 82,7%. No entanto, para o tópico “os profissionais têm receio de perguntar quando algo parece não estar certo ou quando tem dúvidas” foi 51,7%. A dimensão mais preocupante foi em relação a “resposta não punitiva a erros” (17,4%). CONCLUSÃO: As áreas fortalecidas foram semelhantes às respostas da pesquisa nacional. Em relação às áreas enfraquecidas, a dimensão “resposta não punitiva a erros” também teve um percentual baixo, assim como a média nacional. Esta pesquisa representa um ponto de partida na jornada do fortalecimento da cultura de segurança do paciente na organização.

Palavras-chave:

Cultura Organizacional; Segurança do paciente; Diagnóstico por imagem.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Impactos da acreditação nas organizações de saúde

Código do trabalho:

306005

Título:

Avaliação interna da qualidade: promovendo a excelência em um hospital universitário federal de Manaus.

Autor principal:

Luciana Silveira da Silva

Autores (em ordem alfabética):

Alan de Oliveira Rezende; Amilton Marinangelo Eleoterio dos Santos;

Elizabete de Oliveira Fragata.

Contato principal:

luciana.silveira@ebserh.gov.br

Resumo:

INTRODUÇÃO: A Avaliação Interna da Qualidade (AVAQualis) faz parte do Programa e Selo Ebserh de Qualidade e foi implantada pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) para promover a melhoria contínua e a excelência na prestação de serviços de saúde em suas instituições associadas. A Ebserh é uma estatal vinculada ao Ministério da Educação, responsável pela gestão de hospitais universitários federais em todo o país. OBJETIVO: A AVAQualis tem como principais objetivos avaliar o nível de conformidade, de forma sistemática, independente e documentada, dos processos organizacionais através de evidências, fortalecer a integração entre ensino, pesquisa e extensão. Busca-se também a implementação de boas práticas de gestão hospitalar, padronização de processos e otimização de recursos. MÉTODO: A Comissão de Avaliação Interna da Qualidade realizou 3 avaliações periódicas em todo o Hospital desde a sua implantação. Utilizou-se o Manual de Requisitos do Programa Ebserh de Gestão da Qualidade (versões 1, 2 e 3) para identificação de processos conformes e não conformes. RESULTADO: A AVAQualis obteve resultados significativos no Hospital, como o engajamento de gestores e profissionais, maior integração entre ensino e assistência e conformidade superior a 60% dos requisitos avaliados. CONCLUSÃO: A AVAQualis tem se mostrado uma iniciativa de sucesso na promoção da excelência no Hospital. O incentivo à busca pela melhoria contínua, integração acadêmica e segurança do paciente contribuiu para elevar os padrões de atendimento no Hospital. O envolvimento dos profissionais da instituição reforça o compromisso com a qualidade dos serviços prestados e o avanço da maturidade na segurança do paciente.

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Qualidade da assistência à saúde; Hospitais.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Impactos da acreditação nas organizações de saúde

Código do trabalho:

306129

Título:

Melhora da qualidade assistencial ao realizar a implantação de processo de melhoria com foco na acreditação hospitalar.

Autor principal:

Salete Janes Silva de Lima

Autores (em ordem alfabética):

Isabela Pereira de Meneses; Mayla Gabriela Silva Borba.

Contato principal:

sal.qualidade@gmail.com

Resumo:

INTRODUÇÃOOs processos de certificação de qualidade têm contribuído para que as organizações de saúde visem a excelência em gestão, tendo como princípios os padrões embasados cientificamente e o envolvimento da organização como todo. OBJETIVORelatar a performance assistencial durante a implantação dos processos em uma unidade de saúde SUS com foco na obtenção do selo de Acreditação hospitalar. MÉTODOA unidade iniciou o processo de Acreditação com adequação do seu processo de gestão, com foco em pessoas, processos e resultados. Os indicadores assistenciais estratégicos analisados foram: taxa de Absenteísmo, Taxa de Acidentes do Trabalho, Horas de Treinamentos, Satisfação do Usuário, Taxa de Giro de Leito, Tempo de permanência, Taxa de Mortalidade e Taxa Global de Infecção. RESULTADOMensurando os indicadores de qualidade com parâmetros relacionados ao período de 2021 e 2022, podemos destacar os seguintes resultados; Total de Notificações de Eventos Adversos 2021:1893 e 2022: 8484; redução do tempo de permanência de 10,83 para 9,49 dias. Redução em quase 280% na Taxa de letalidade entre 2021: e 2022, com 24,82% e 8,9%, respectivamente. Redução na Taxa Global de IRAS de 5,31% em 2021 para 2,92% em 2022. CONCLUSÃOCom o amadurecimento da gestão, o envolvimento das equipes e os ajustes dos processos visualizamos a melhora dos indicadores de performance assistencial, ao qual podemos destacar a implantação do gerenciamento de risco, do plano terapêutico, adesão ao protocolo de sepse e o fortalecimento das boas práticas de controle de infecções, qualidade e segurança do paciente.

Palavras-chave:

Acreditação da qualidade; Gestão para melhoria contínua da qualidade; Indicadores de qualidade em assistência à saúde.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade

Código do trabalho:

306131

Título:

Projeto guardião da segurança: desperte o guardião que há em você!

Autor principal:

Isabela Pereira de Meneses

Autores (em ordem alfabética):

Mayla Gabriela Silva Borba; Salete Janes Silva de Lima.

Contato principal:

isabelameneses.24@gmail.com

Resumo:

INTRODUÇÃO: A segurança do paciente visa promover práticas de cuidado seguro, mitigando a ocorrencia de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência dos pacientes.OBJETIVO:Relatar a experiência de implementação do Projeto Guardião da Segurança em uma unidade hospitalar pública de Manaus.Engajar os profissionais na implementação da cultura de segurança e formar promotores ativos da segurança. MÉTODO: Participaram do projeto colaboradores do hospital, por meio de inscrição voluntária, seguido de seleção dos “guardiões da segurança” entre os plantões par/ímpar e diurno/noturno. Para a coleta de dados, foram desenvolvidas listas de verificação (bundles) de forma a garantir a efetividade da execução das barreiras para mitigação da ocorrência de incidentes. RESULTADO: Foram realizadas 4.659 notificações sendo estas 383 (6,3%) realizadas pelos guardiões. Desde o início do projeto houve aumento global de 103,3% de incidentes notificados em comparação ao mesmo período de 2022.No total, 499 profissionais foram capacitados para atuarem como agentes ativos de segurança no processo, estimulando a educação continuada com as equipes atraves de debates multidisciplinar sobre a importância da adesão às metas de segurança do paciente, promovendo o fortalecimento da cultura de segurança.Diante das ações desenvolvidas para consolidação das práticas de segurança do paciente ao longo do projeto, destacaram-se 11 melhorias implementadas relacionadas as metas de segurança. CONCLUSÃO: Observou-se um aumento da percepção para identificação das fragilidades envolvendo a segurança do paciente, maior número de ações corretivas foram realizadas. Além da maior integralidade entre os setores assistenciais, apoio e administrativos para implementação dos projetos de melhoria contínua.

Palavras-chave:

Segurança do paciente; Eventos adversos; Qualidade dos cuidados de saúde.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade

Código do trabalho:

306133

Título:

“Sextou com qualidade”: desenvolvendo a liderança para aprimoramento da gestão da qualidade institucional

Autor principal:

Mayla Gabriela Silva Borba

Autores (em ordem alfabética):

Isabela Pereira Meneses; Salete Janes Silva de Lima.

Contato principal:

maylagsborba@gmail.com

Resumo:

 INTRODUÇÃOA qualidade tem como propósito alcançar resultados com excelência, através do envolvimento do pessoal na melhoria contínua dos processos. Além de aprimorar a cultura de qualidade organizacional, melhorar a efetividade dos processos executados na unidade, resultando em melhor segurança assistencial. OBJETIVO Relatar a experiência na implementação de um Projeto sobre Gestão da Qualidade para engajamento e treinamento de gestores sobre a aplicabilidade das ferramentas da qualidade. Aportar conhecimento para os gestores executarem os planos de melhoria continua necessários para garantir a efetividade dos processos finalísticos executados na unidade, além de garantir melhor assistência aos pacientes. MÉTODODurante um período de 12/2022 a 05/2023 foram realizados 19 encontros semanais, com duração de 1h com 94 gestores convidados. Os temas abordados foram: Matriz de Risco, SIPOC, Diagrama de Ishikawa, 5 porquês, 5W2H, Matriz GUT, Gestão de Indicadores, sistema gestão da qualidade e PDSA. Foi utilizado metodologias ativas, associando teoria à prática. Aplicou-se 3 avaliações de retenção de conhecimento sendo corrigidas durante a oficina. RESULTADOHouve a participação de 79/94 gestores (84%), com adesão maior no início do projeto, 55%, com declínio gradual, finalizando o projeto com 35% de assiduidade. Em cada uma das ações, 72%, 76% e 60% alcançaram a nota acima de 7, respectivamente. Considerou-se assiduidade (>70%), acima de 13 participações, contudo foi alcançado somente em 30% do total dos participantes. CONCLUSÃO Os gestores assíduos tiveram melhores resultados nas avalições, com desempenhos excelentes nas auditorias internas e externas, assim como desenvolveram grandes projetos de melhoria em seus respectivos setores.

Palavras-chave:

Gestão da qualidade em saúde; Gestão para melhoria contínua da qualidade; Indicadores de gestão.

Forma de apresentação:

Pôster.

Área Temática:

Desenvolvimento e engajamento das equipes para a melhoria da qualidade

Código do trabalho:

306334

Título:

Impacto da higiene das mãos na redução das infecções relacionadas à assistência à saúde em um hospital universitário federal de Manaus.

Autor principal:

Alan de Oliveira Rezende

Autores (em ordem alfabética):

Ana Cristina Souza da Fonseca

Contato principal:

alan.rezende@ebserh.gov.br

Resumo:

INTRODUÇÃO: As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) representam um desafio para os hospitais em todo o mundo. A higiene das mãos (HM) é reconhecida como uma das medidas mais eficazes na prevenção da disseminação de patógenos hospitalares. OBJETIVO: O principal objetivo foi avaliar a adesão à HM entre os profissionais de saúde, seguindo as diretrizes da Organização Mundial da Saúde, em um Hospital Universitário Federal de Manaus. Buscou-se também correlacionar os índices de adesão com a incidência de IRAS no período do estudo. MÉTODO: O Grupo de Trabalho de Higiene das Mãos do Hospital realizou observações periódicas em diferentes setores e turnos com formulários padronizados para registro da frequência da HM entre os profissionais de saúde durante a assistência em 2021 e 2022. Paralelamente, os casos de IRAS foram monitorados e registrados no mesmo período. RESULTADO: Os resultados revelaram uma adesão média à HM de apenas 30% em 2021 entre os profissionais de saúde, enquanto em 2022 a adesão média alcançou 80% aproximadamente. Em relação à incidência de IRAS, em 2021 foram registradas 179 IRAS, enquanto em 2022 foram registradas 106 IRAS. CONCLUSÃO: Este estudo evidenciou a importância da HM como uma medida preventiva para reduzir a disseminação de IRAS no Hospital. O aumento da adesão dos profissionais de saúde a essa prática contribuiu para a redução de 40% das IRAS entre 2021 e 2022 no Hospital. Portanto, o engajamento das equipes assistenciais foi fundamental para o aumento da adesão à HM e, consequentemente, a redução das IRAS.

Palavras-chave:

Higiene das mãos; Profissionais de saúde; Infecções.